EGFR-Exon20突变患者使用TKI有效一例

胡某，女，70岁，因“咳嗽咳痰半月”于2016年2月在当地医院诊查时发现右肺占位考虑为“右肺癌”，患者随后就诊湖南省肿瘤医院，经完善相关检查后诊断为“右肺癌”。入住胸外科后于2016年3月31日在全麻下经胸腔镜下行右肺癌根治术治疗，手术顺利完成，术后病检为“中低分化腺癌”，基因检测查EGFR-Exon20突变，术后恢复可。患者于2016年5月6日在省肿瘤医院胸内科行TC方案化疗一周期（紫杉醇240mg d1+卡铂400mg d1)。化疗后消化道反应大，中度骨髓抑制，经对症处理后症状缓解，之后患者持续咳嗽胸痛，因担心毒副作用未再化疗。2016年10月患者突感右侧腰骶部疼痛，镇痛处理后可缓解，到湖南省肿瘤医院检查考虑右肺癌术后复发并胸12椎体、右侧髋臼骨转移。考虑到患者EGFR-Exon20突变提示酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，不推荐使用靶向药物。后患者入住我科，看见其他肺癌病友口服易瑞沙有效，自购易瑞沙口服治疗，治疗后病情平稳，2018年1月给我科送来锦旗以表感谢。

非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌种类之一，而包括HER1(EGFR)、 HER2 和HER4在内的HER家族的酪氨酸激酶受体是最易被靶向的致癌基因。而在HER受体的突变体中，外显子20插入/突变是非经典突变类型中的重要一员。法国的医学家对10117例NSCLC患者EGFR18外显子和20外显子的罕见突变回顾分析，指出20外显子突变占所有EGFR突变的4%，其插入的形式和位置多变。20外显子后端的插入（A767-C775）与EGFR-TKI耐药相关，前端插入（E762-Y764）与EGFR-TKI疾病控制有关。即20前端插入TKI敏感，后端插入TKI耐药。因此NCCN指南对20外显子插入突变提示“可能预测临床对TKIs耐药”，EGFR20外显子插入突变通常认为对TKI耐药。所以对于EGFR-Exon20突变的患者医生一般是不推荐TKI类药物的。

但也不是绝对，一项来自2013年发表在《Sci Transl Med》对肺癌中20外显子插入突变的结构、生化和临床特征的研究。研究者分析了19例不同20外显子插入类型经易瑞沙或特罗凯治疗的患者，其中2例部分缓解，1例稳定。所以对于EGFR-Exon20突变还是有极少的患者使用TKI类药物有效，我科的这个病例就是一个很有力的证据，只是原因暂不明确，其中的机理还有待科学家进一步的研究。（本文作者系娄底市第三人民医院肿瘤科副主任、副主任医师  李澍）

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